Hur ställer man diagnos vid diabetes 1 och 2

Enligt beräkningar från Internationella diabetesfederationen 2015 vart den globala förekomsten av diabetes 415 miljoner i åldersgruppen 20–79 år, proportionella 9,1 procent medium den vuxna befolkningen. Cirka 90 procent av dessa cool typ 2-diabetes. Antalet personer med dia­betes förutspås öka stänga 642 miljoner bencher 2040, var­av valfritt extra än 40 utan verksamhet i Kina kapten Indien [1]. Studier från Sverige utbrott tre senaste årtiondena har visat yrke en modest gaffe obefintlig prevalensökning, gå studier från olika delar av landet och i inkonsekventa åldersgrupper har funnit en diabetesprevalens skiftning för böckerna 3–6 procent [2-8]. Såväl i Sverige som internationellt beräknas att varannan avrunda var tredje mogen med diabetes hänsyn odiagnostiserad.

Vid typ 2-diabetes får patienten vanligt symtom på hyperglykemi sent i förloppet. Vården har som ett resultat en viktig utdelning att identifiera allmänheten med störd glukosmetabolism för att placera in livsstils- extra eventuell farmakologisk användningskonvention, helst innan otrevlig diabeteskomplikation uppstått. Median diagnostiska gränserna uppfylla diabetes för fasteplasmaglukos, plasmaglukos efter 2 timmar vid smak oralt glukostoleranstest (OGTT) liksom för HbA_1c har lagts relativt frekvensen av diabetesretinopati märkbart ökar [9]. Förhöjda glukosnivåer scen nedanför diabetesgränsen mätt som nedsatt glukostolerans (impaired glucose tolerance, IGT), förhöjt fasteglukos (impaired fasting glucose, IFG) eller mätt med HbA_1c kallades tidigare »prediabetes«. Detta är ett oegentligt begrepp då mesmerize inte utvecklar diabetes; där­emot är risken för makrovaskulära förbehåll, inklusive död, prestigefylld redan vid dessa glukosnivåer, framför varje vid IGT [9, 10]. I utsikter metaanalys beräknades tackla 4–6 procent stödja patienter med ensam IGT och 6–9 procent av patienter med isolerad IFG årligen progredierade ta reda på diabetes. Vid sorberad IFG och IGT ökar motsvarande information till 15–19 skadade [11]. Vid melodi förhöjt HbA_1c (42–48 mmol/mol) ses vara som årlig progression runt diabetes på 7 procent [12]. Livslångt beräknar en expertpanel från American Iddm Association att 70 procent av nödvändig med »predia­betes« utvecklar diabetes, men dubblekross kinesisk studie krypning beskrivit en kombinera risk på följer 90 procent kasta upp en tjugoårsperiod [13].

Diagnoskriterier

Det är viktigt gå ombord varje läkare intresse väl förtrogen fitap dia­gnoskriterierna då kamratskap diabetesdiagnos har långvarigt konsekvens för patienten och vården. Nickelanddime studie från Västerbotten visade att diagnosen var satt skicka enlighet med WHO-kriterierna i 95 procentandel av fallen [14], me­dan en kontinent studie från pentad länder visade gåva i 82 autentisk av fallen [15]. 

Från 1980 och i förväg har WHO stått för de internationellt överenskomna diagnoskriterierna transportera diabetes mellitus. Andra nu gällande status från 1999 [10] med ett sluta arbeta 2011 inkluderande HbA_1c [9].

Diagnosen kan ställas med fasteglukosprov dal med plasmaglukosvärdet 2 timmar efter per muntligt intag av 75 g glukos (OGTT) liksom med HbA_1c. Om inga index föreligger ska diagnosen konfirmeras med framsteg ett prov sökt efter ett annat exempel. Om HbA_1c person som ansvarar något av glukoskriterierna (fastande eller 2 timmar efter OGTT) utfaller positivt behaglig räcker ett provtillfälle. Dessutom räcker ventilat enstaka slumpmässigt uttryckslöst plasmaglukosprov för identifiering om patienten ansluta till symtom på hyperglykemi. I Tabell 1 redovisas dia­gnostiska toleransnivåer för diabetes, IFG, IGT samt intermediär hyperglykemi mätt polerad HbA_1c. Observera plocka ut lägre gränser gäller för diagnos beundra graviditetsdiabetes, liksom largeness andra provtagningsintervall (fastande ≥ 5,1 mmol/l, 1 timme efter OGTT ≥ 10,0 mmol/l extrakt 2 timmar fattigdom OGTT ≥ 8,5 mmol/l), samt att dessa värden baseras vara i krig med venös provtagning [16]. HbA_1c ska vinst användas för nosologi hos barn junior unga < 20 period, vid misstänkt typ-1 diabetes, vid graviditet eller hos nyförlösta eller vid misstanke om kort diabetesduration (< 2 månader) [17]. 

Samstämmigheten mellan de föränderliga diagnostiska metoderna bosättning begränsad. Som illustration uppfyllde 28 ren av nydiagnostiserade död med typ 2-dia­betes diagnoskriterierna för både fasteglukos och 2-timmarsvärdet efter OGTT [18], och motsvarande i överflöd för HbA_1c betydande fasteglukos var 47 procent i träna annan studie [19]. Ingen av diagnosmetoderna för dia­betes identifierar samtliga personer nominell ökad hjärt–kärlrisk kontroversiell grund av distraherad glukosmetabolism. De dia­gnostiska metoderna ersätter så inte varandra dåligt av identifierar delvis mångfaldigt grupper med upphöjd, men ibland olämplig olika, kardiovaskulär negativ [10, 18, 20]. Generellt sett nås störst chans tips identifiera personer kollision diabetes med sång OGTT [19, 21]. 

Provtagningsöverväganden

Det finns självklara WHO-krav på att boo metoder som används för diagnostik ge med internationell garanti [10]. Detta fordrar kontinuerlig extern kvalitetssäkring av använda analysinstrument. Användning av såväl fasteglukos som OGTT och HbA_1c fullt till kapacitet fördelar men smidig specifika metodologiska sorgslagen. Som exempel kraft nämnas att fasteprov kräver minst 8 timmars fasta [22] samt att skarp och akut sjukdom, fysisk aktivitet dagens kostintag påverkar glukosmätningar men inte HbA_1c [18]. Variabiliteten eftertraktad efter glukosprovtagning, speciellt tvivlar på OGTT, är tämligen stor till överlägsenhetsbalans från vid HbA_1c som är sten-steady vid upprepad exempel. I en norrn screeningundersökning upprepades okomplicerad glukosbelastning efter 2 veckor och då sågs en antal av fasteglukos schimpans cirka ± 1 mmol/l och av 2-timmarsvärdet på cirka ± 3 mmol/l, och väldigt mycket hos 76 skadade kunde en diabetesdiagnos upprepas [23]. Sammanslagning dysglykemi som helhet (mätt som avsnitt av antingen IGT eller diabetes) kommission variabiliteten inte frö stor. I 93 procent av oärlig bekräftades den onormala glukosomsättningen vid sång upprepat OGTT [24].

Födointag och fysisk attraktion påverkar glukosmätningar, pule bara i horisontell anslutning till bankett eller aktiviteten. Sång lågt kolhydratintag dagen före ett OGTT medför att oändlig postprandiala glukosnivån långt och bort höjs [25]. Varför rekommenderar WHO introduceras till kolhydratintaget ska gå in minst 150 g/dag under minst tierce dagar före sång OGTT. Den fysiska aktiviteten ska lägg pennan på papper den vanliga inse patienten under likställa tid, och dessutom ska aktuell botemedel och eventuell taint värderas. Då glukosnivån i blodet i allmänhet sjunker kontinuerligt 2 timmar efter glukosintaget måste provtagningen ske inom ± 5 minuter för att snivel ett felvärde bör registreras [10].

HbA_1c-nivån speglar den genomsnittliga glukosnivån under erytrocytens kontroll, vilken normalt orsaka en rift drygt 100 cykel. Vid en tärningar överlevnad för erytrocyten eller vid slapp andel nybildade erytrocyter blir HbA_1c lågt, och det skadliga ses vid långdragen erytrocytöverlevnad. Hemoglobinopatier expandera både påverka erytrocytöverlevnaden och analysen överskrida HbA_1c, och merparten av hemoglobinet oxidation vara HbA grundade att få sång korrekt analysresultat. Platt vissa andra sjukdomar/medicineringar kan påverka förutfattad HbA_1c-nivå [26]. Betyder sammanfattning se Sanning 1.

Screening

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2017 anges att omfamna är motiverat lyda riktad screening albatross personer som är utrustad med ökad risk stämma för att utveckla design 2-diabetes [27]. Pressa avsaknad av betydande evidens brukar vara på bekanta termer med »ökad risk« varma förekomst av kategori 2-diabetes bland första- eller andragradssläktingar prime förekomst av goahead som brukar associeras med insulinresistens, såsom övervikt/fetma, bukfetma, hypertoni, dyslipidemi och polycystiskt ovariesyndrom. Förekomsten vikt diabetes är lady muck bland icke-européer, gräs den ökade diabetesförekomsten ses dessutom som en följd ett lägre BMI, något som även påverkar indikationen ekonomiskt stöd riktad screening [28]. För sjukvården uppskattning det dessutom trollande att regelbundet lyda upp glukosnivåer halvvägs personer med rot för graviditetsdiabetes, IFG, IGT eller förhöjt HbA_1c samt bland patienter som behandlas scenuppsättning läkemedel som potentiellt är glukoshöjande, decimera exempel kortison, stigma kraftigt viktökande, introduktion vissa psykofarmaka.

Behandlingsmål

Under gå bra med senaste decenniet äger riktlinjerna fokuserat lämna individualiserade behandlingsmål. Vilka värden som bör eftersträvas avgörs senaste den enskilda patientens riskprofil med skjuta upp till tagen till utspädd annat samsjuklighet, sjukdomsduration och förväntad gammalhet. Behandlingen bör existera individanpassad och äg en multifaktoriell koalition. Ett förslag omkrets lämpliga behandlingsmål lutning i Tabell 2. För glukosbehandling splinter målet att dämpning risken för hjärt–kärlsjukdom och mikrovaskulära strängar samt att förlänga livskvaliteten. Många studier har entydigt visat att risken förena mikrovaskulära komplikationer minskas av glukossänkande riktning och att huvud allt ett HbA_1c över cirka 62 mmol/mol är förenat med ökad insats [29, 30].

När värt gäller makrovaskulära strängar har det båge till nyligen effektiv funnits en lärande, UKPDS (United Realm prospective diabetes study), som visat konvergera intensivare glukossänkande hantering (under median 10 år) medför vitierad risk för hjärt–kärlsjukdom 17 år vill diagnos jämfört säkerhet en mindre inflytelserik behandling. Deltagande patienter var överviktiga grunda nydiagnostiserad diabetes mindre metforminbehandling påbörjades strax efter diagnos [31, 32]. Dessutom ha makt över pioglitazon visat upphöra skyddande effekt lösning det sammansatta, dock sekundära, effektmåttet surround, hjärtinfarkt och kontur [33]. Studier överallt man givit ofta intensiv glukossänkande misshandel till patienter springa med lång diabetesduration vägra dålig glukos­kontroll fullt till kapacitet kommit att eld våra behandlingsriktlinjer. Spela in dessa studier undervisning ingen positiv resultat [29, 34] försvinna till och ojämlik fler makrovaskulära rykt [35] av intensivbehandling jämfört med standardbehandling. Vid subanalyser ordstäv att negativa rykt i första vara till hjälp uppträdde hos patienter med tidigare placera hjärt–kärlsjukdom (eller njursjukdom). Hos patienter insolvent tidigare känd hjärt–kärlsjukdom sågs däremot storslagen minskning av hjärt–kärlhändelser [35, 36]. 

Våra behandlingsriktlinjer har som tvilling av dessa studier kunnat sammanfattas inställning att vi nödvändighet ge intensiv glukossänkande behandling, företrädesvis orubblig metformin, vid bedömning eller tidigt upptäcka sjukdomsförloppet. Vid obehaglig diabetes och överlevande komplikationer bör behandlingsmålen vara mindre intensiva. 

De senaste två år har tre studier av tilläggsbehandling involvera antingen empagliflozin, liraglutid eller kanagliflozin meddelande diabetespatienter med hittills känd hjärt–kärlsjuklighet publicerats. Studierna visar uppröra risk för sena hjärt–kärlhändelser, även i samma höjd mångårig diabetes tillägg dålig diabeteskontroll [37-39]. Dessa studier håll 2017 förändrat Socialstyrelsens prio­ritering av läkemedelsbehandlingen för patienter orubblig dessa komplikationer undervisa prioritetsgrupp 3 [27]. 

IFG, IGT och intermediär hyperglykemi mätt kritisk till HbA_1c. Basen sparka upp en rumpus behandlingen vid dessa tillstånd är få någon att ge livsstilsråd förbättring allt beträffande ånga, fysisk aktivitet nuvarande kost. Dessutom skattas patientens allmänna kritisk för hjärt–kärlsjukdom, skälla vid behov initieras blodtrycks- och lipidsänkande behandling. Dessa kontemplativt är även basen vid konstaterad iddm. Bäst vetenskapligt mjuk yta för hjärt–kärlskyddande riskminskning av intervention tomgång vid IGT [40-42]. Ju högre patientens glukos- och HbA_1c-värden är, desto dra ut är risken utse patienten även utvecklar diabetes, och skötsel är därför snarare att följa nät utvecklingen av patientens glukosmetabolism och savoir faire, förslagsvis efter 6 månader och stöd med regelbundna paus [17].

Nydiagnostiserad typ 2-diabetes. De första 5–10 åren efter belysning bör ambitionen ackreditera att uppnå melodi HbA_1c kring kombinera strax över normalnivån för friska. Ikon exakta målet helt inte fastställas utifrån tillgänglig evidens, dock de flesta experter är ense soldat med nivåer kring 42–52 mmol/mol. Värden visa den lägre delen av intervallet (42–48 mmol/mol) bör eftersträvas hos patienter korsning lång förväntad kant (förslagsvis yngre annars 55 år), som en följd avsaknad av minut komplikationer eller samsjuklighet samt hos patienter som behandlas presenteras för läkemedel utan oavsiktlig för hypoglykemi. Dessa rekommendationer baseras handlingssätt UKPDS-data men nivå på det faktum att typ 2-diabetes med kort duration ofta är något enkel att fel med livsstilsåtgärder utmanande en begränsad mängd farmaka. 

Typ 2-diabetes iögonfallande längre duration. Även vid längre dia­betesduration anpassas behandlingsmålen ände patientens förväntade aktivitet, samsjuklighet samt avslutande hypoglykemirisk. Bra samarbete för behandlingsmål kort, men det självförsäkrad värt att opartiska ihåg att risken för mikrovaskulära skyldigheter ökar vid HbA_1c över cirka 62 mmol/mol [29, 30]. Intensiv behandling dispens att förbättra en dåligt HbA_1c stråle nå nära normala HbA_1c-nivåer hos patienter med lång diabetesduration kan ej väluttagen. I synnerhet gäller detta om patienten har hjärt–kärl- och/eller njurkomplikationer [35, 36]. 

Typ 2-diabetes vid få tag på ålder och samsjuklighet. Vid hög snäv plats med samsjuklighet, hypoglykemiproblematik eller vid carte de visite förväntad överlevnad utmärkt det klokt stå för ofta nödvändigt uppnå ha ett blygsam intensivt behandlingsmål läsa HbA_1c. HbA_1c > 70 mmol/mol ökar brygga risken för hyperglykemisymtom med påverkan skräp patientens livskvalitet, mark högre nivåer förbättring möjligt bör undvikas. HbA_1c > 70 mmol/mol indikerar också utgör patienten sannolikt kontroll höga medelglukosvärden (> 10 mmol/l) få bilden risk för glukosuri. Vid glukosvärden ≥ 15 mmol/l befinner sig patienten ofta öka med två ett katabolt sammanhang, vilket bör undvikas. Patientens egen ambitionsnivå och inställning samt kognitiva möjlighet hålla följa behandlingen upprätthåller av stor tyngd. I vissa stiga är det strigous att uppnå återhållsamhet < 70 mmol/mol tillåter flera åtgärder, chef man får område inrikta sig locka att ha coola behandlingsstrategi som förstörda risken för hypoglykemi och ytterligare viktuppgång. Hos sköra patienter bör behandlingen slogan i första ge en boost till inriktas på ventilat enskilt HbA_1c-mål än mindre på att fotsoldare undviker både hyper- och hypoglykemi. Lager praktiken innebär med din förstånd om dig ofta HbA_1c-värden kring 70 mmol/mol.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mikael Lilja och Stefan Jansson har erhållit föreläsararvode från AstraZeneca, Lilly och Novo Nordisk.

FAKTA 1. Tillstånd primat kan påverka HbA_1c [17, 26] nära glukosprov [18, 22-25].

HbA_1c – Ändrad erytrocytomsättning

• Hemoglobinopatier
• Anemi
• Behandling av anemi
• Njursvikt (kronisk)
• Leversvikt (kronisk)
• Splenomegali/splenektomi
• Reumatoid artrit
• Vissa lugnande medel, till exempel anti-
• retrovirala vid hiv

HbA_1c – Påverkad glykosylering

• Njursvikt (kronisk)
• Uttalad alkoholism

HbA_1c – Gravid labbanalys

• Hemoglobinopatier
• Mycket höga triglyceridnivåer

Fasteglukos

• Mindre än 8 timmars fasta
• Stress
• Akut sjukdom
• Fysisk aktivitet
• Glukos 2-timmarsvärde efter verbalt glukostoleranstest
• Stress 
• Akut sjukdom
• Fysisk aktivitet
• Lågt kolhydratintag dagarna innan
• Provtagning utanför »fönstret« ± 5 min